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惠城区汝湖镇“10·24”高处坠亡事故调查报告

  2020年10月24日15时18分许,惠城区中交和风春岸在建工地(汝湖镇金石四路),发生一起一名工人从高处坠落致死的事故,事故造成一人死亡,直接经济损失180万元。

  接到事故信息报告后,区委、区政府领导高度重视并作出指示,区分管领导立即指派区应急管理局主要负责人带领有关人员赶赴现场开展应急处置工作,区住建局、汝湖镇政府等有关单位负责人也赶赴现场按照职责分工开展工作,并责令项目总包单位立即停止建设施工,全面排查整改安全隐患。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等法律法规有关规定,区政府成立了惠城区汝湖镇“10·24”高处坠亡事故调查组,由区政府办公室副主任梁惠彪为组长,成员由区应急管理局、区公安分局、区住建局、区总工会、汝湖镇政府等单位派员参加。事故发生后,市安委办对该起事故进行挂牌督办。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作,深入现场调查取证,询问有关人员了解情况。经事故调查组调查,现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将惠城区汝湖镇“10·24”高处坠亡事故有关调查情况报告如下:

  一、建设项目有关情况

  和风春岸花园(惠州市江北东区JBD62-09地块)项目,曾用名:中交锦绣雅郡花园项目(惠城区民政局《关于惠州市江北东区JBD62-09地块“中交锦绣雅郡花园”更名为“和风春岸花园”的批复》惠城民发〔2020〕30号),地址:惠州市惠城区汝湖镇金石四路南侧地段,该项目建设规模为164503㎡,工程包括7栋26层高层住宅楼(1至3号楼,5至8号楼)、1栋商业楼9号楼、2栋变电房(10至11号楼)。该项目自2020年6月3日开始动工建设,截至2020年10月24日,工程仍在建设施工过程中。

  (一)项目有关单位基本情况

  1.项目建设单位:粤东中交地产(惠州)有限公司(以下简称:粤东中交公司),统一社会信用代码:91441302MA540AYJ95,类型:其他有限责任公司,法定代表人:汤东清,住所:惠州市江北文昌一路7号华贸大厦2单元4层02号MBA49号,注册资本:人民币壹亿元,成立日期:2019年11月04日,营业期限:长期,经营范围:房地产开发经营;房地产项目投资;物业管理;机动车停放服务;房地产信息咨询;物业租赁;销售:建筑材料、机械电气设备。

  2.项目施工总承包单位:中交一公局集团有限公司(以下简称:中交一公局),统一社会信用代码:911100001017004524,类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:都业洲,住所:北京市朝阳区管庄周家井,注册资本:436677.382467万元,成立日期:1987年01月07日,营业期限:2006年10月16日至2106年10月15日,经营范围:公路、桥梁、隧道、市政、房建、交通工程、铁路、机场、站场、车场和船坞的工程施工;工程总承包;工程设计与咨询;工程项目管理;技术研发;公路工程综合甲级工程试验检测(限分支机构经营);货物进出口、技术进出口、代理进出口;出租办公用房;出租商业用房。

  该公司取得《安全生产许可证》(编号:(京)JZ安许证字〔2019〕100082),许可范围:建筑施工,有效期:2019年08月27日至2022年08月26日。该公司取得《建筑业企业资质证书》(编号:D111020727),资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级,有效期:2021年01月13日。

  3.项目分包单位:广西聚铭富劳务有限公司(以下简称:聚铭富公司),统一社会信用代码:91450100MA5KAXHP1M(4-1),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:陈怡,住所:南宁市民主路8号聚宝苑4栋4148号房,注册资本:贰仟万圆整,成立日期:2016年01月21日,经营期限:2016年01月21日至2046年01月20日,经营范围:经营劳务派遣业务(凭许可证经营,有效期至2020年5月23日);建筑劳务分包,园林工程,桥梁工程,公路工程,建筑工程,土石方工程,排水工程,地基基础工程,公路路基工程,钢结构工程,建筑机电安装工程,建筑幕墙工程,城市及道路照明工程,工程测量,地籍测绘,房产测绘,房屋建筑工程监理,市政公用工程,建筑装饰装修工程设计及施工,物业管理服务,消防安装工程,体育设施安装工程(以上项目凭资质证经营);机电设备安装及维修(除特种设备及国家有专项规定外);会展服务;计算机系统软件开发及维护;机械设备租赁;家政服务、清洁服务;经济信息咨询、礼仪服务、组织文化艺术交流活动;国内货运代理;销售:消防器材、建筑材料(除危险化学品);维修电子产品;食品批发、零售(具体项目以审批部门批准的为准);汽车租赁。

  2020年10月16日,聚铭富公司与劳务人员张业签订《简易劳动合同书》,聚铭富公司安排张业在和风春岸花园项目工程工作,具体工作由杂工班组安排。

  4.项目监理单位:深圳市建控地盘监理有限公司(以下简称:建控监理公司),统一社会信用代码:91440300192193037F,类型:有限责任公司,法定代表人:梁一金,住所:深圳市福田区益田路3008号皇都广场3栋楼905-916室,成立日期:1985年06月28日。

  该公司取得《工程监理资质证书》(编号:E144009115),有效限期至2024年09月17日,资质等级:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

  (二)建设项目规划、工程施工许可情况:粤东中交公司于2019年12月26日取得惠州市自然资源局颁发的《建设用地规划许可证》地字第(441302(2019)10220)号;和风春岸花园项目于2020年3 月 27 日、3月30日分别取得惠州市自然资源局颁发的《建设工程规划许可证》(建字第(441302 (2020 )10186)号、建字第(441302(2020 )10187)号、建字第(441302 (2020)10188)号、建字第(441302 (2020)10189)号、建字第(441302(2020)10218)号、建字第(441302(2020)10219)号、建字第(441302(2020)10220)号、建字第(441302(2020)10221)号、建字第(441302(2020)10218)号、建字第(441302(2020)10190)号、建字第(441302 (2020)10191)号、建字第(441302(2020)10217)号;和风春岸花园项目于2020年6月3日取得惠州市惠城区住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》(编号:441302202006030101)。

  (三)项目发包及安全生产管理有关情况:中交一公局集团有限公司和风春岸花园项目经理部将和风春岸花园项目房屋建筑土建主体及装饰装修工程分包给聚铭富公司,并对劳务班组的生产、安全、质量等进行统一协调管理。2020年9月12日双方签订了《土建主体及装饰装修工程劳务分包合同》,就有关安全文明施工方面,明确了双方的安全职责。

  项目建设单位粤东中交公司与中交一公局(联合体牵头方)签订了《和风春岸花园(惠州市江北东区JBD62-09地块)项目设计施工总承包(EPC)合同》,并已按规定办理项目规划、施工许可,将安全施工的有关措施报住建部门备案。根据中交一公局提供的材料显示,2020年10月17日至24日的《施工安全日记》记录了项目工程安全周检。中交一公局督促了施工分包单位对检查发现的问题进行整改,并对劳务人员张业开展了“三级”教育培训、安全技术交底等。杂工班组班组长代欣柯对劳务人员张业进行了班组教育和临时杂工安全技术交底。

  (四)项目监理安全生产管理有关情况:粤东中交公司与建控监理公司签订了《建设工程委托》,委托建控监理公司监理和风春岸花园项目工程。根据建控监理公司提供的材料显示,2020年10月17日至24日的《安全监理日志》记录了施工内容、安全检查情况、处理措施、施工单位隐患整改情况等,并由总监理工程师梁向华签名确认;同期由建控监理公司对建设工程进行监督检查,并记录了《监理日记册》。

  (五)事发现场勘查情况:根据调查判断核实,事故现场位于该项目7栋22层外用电梯旁。据现场照片显示,7栋22层外用电梯旁临边设立了防护栏杆,外侧脚手架设立了不完全封闭的安全立网。外侧脚手架安全立网与安全围栏有约60cm*100cm的缝隙。经调查,当天项目施工正常进行。

  二、事故有关情况

  (一)事故发生经过

  工人张业是聚铭富公司杂工班班组杂工,日常工作主要是在建筑工地上清理建筑材料垃圾。根据施工项目部的安排,2020年10月24日下午14时许,张业独自一人在7栋22层清理建筑材料垃圾。根据事故后现场勘查核实,张业应是在7栋22层坠落至6层。聚铭富公司质检员黄燕海反映,当天14时许黄燕海领着张业到7栋22楼清理建筑材料垃圾,交代了张业清理的工作内容(清理22层的地面垃圾,以及卫生间的铁丝杂物等)后就往下走,准备前往8栋。15时许,正在7栋楼内往下走的黄燕海听到外面传来砰的一声,于是立即返回22层,发现张业不在22层工作现场,然后黄燕海一层一层的往下走,走到6层时发现张业挂在施工电梯电梯附着装置(连墙件)上,便迅速向项目部相关负责人报告,核实工人身份,现场有关人员拨打了“110”报警电话和“120”急救电话,公安和“120”医护人员随后赶到现场,经现场查看张业情况后,当场宣告死亡。

  (二)事故应急情况

  2020年10月24日15时许,惠城区中交和风春岸项目一名工人从高处坠落,现场工人发现这一情况后立刻拨打了“120”急救和“110”电话;

  15时30分,汝湖派出所、镇消防队到达汝湖镇金石四路和风春岸花园施工工地事故现场,确认在7#楼6层外用电梯附着装置(连墙件)上发现张业坠落,已拨打了“120”急救;

  15时40分汝湖消防专职队消防队员将张业救援至楼层内;经医护人员抢救无效确认死亡后,就事故发生情况通过电话首报区应急管理局及相关部门,同时向汝湖镇党委政府、主管领导、分管领导及相关部门负责人报告,主要领导立即作出指示,指派分管领导带领相关部门前往现场并迅速启动了《惠城区汝湖镇生产安全事故应急预案》;

  汝湖镇主要领导、分管领导接到报告后立即带领应急办、安监所、建管所、治安队、等部门人员第一时间赶赴现场;

  16时10分,汝湖镇派出所执法人员对事故场所主要部位进行了现场查封;

  16时50分,汝湖镇党委政府核实情况后,立即电话报告区住建局、区应急管理局;同时书面向区委区政府总值班室报告了事故情况。

  16时50分,惠城区政府获悉情况后,立即启动应急响应,区委常委、常务副区长叶淑斌同志立即组织区应急管理局、区住建局等有关部门工作人员赶赴现场;

  17时15分,区应急管理局、区住建局有关领导及工作人员相继抵达事发现场后,立即向汝湖镇政府和事发单位了解了现场情况,并组织开展相关应急处置工作。

  (三)应急处置评估情况

  事故发生后各单位信息接收、流转通畅,相关职能部门协调联动情况良好,区委、区政府对信息发布的管控到位有效,对舆情的管控作了预防和安排,没有出现不良的舆论和负面的社会影响,事故信息处置得当;各应急队伍调动反应及时,到达迅速,现场处置科学有效,安全风险化解及时,应急救援处置过程及时有效。

  (四)死者情况

  1.人员伤亡情况

  张业,女,汉族,48岁,河南省息县人,是聚铭富公司杂工班的工人。

  2.直接经济损失情况

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计,核定造成直接经济损失180万元。

  (五)善后处理情况

  事故发生后,聚铭富公司积极与死者家属沟通协商,10月26日双方就善后赔偿事宜达成一致并签订相关协议,10月28日火化死者,家属返回原籍,善后工作处理完毕。

  三、区住建部门监管情况和汝湖镇相关部门巡查检查情况

  (一)惠城区建筑工程施工安全监督站(以下简称区安监站)负责和风春岸花园项目的施工安全监督工作。区安监站派出了主监员:彭标彬,监督员:凌国庆、月昊天、曾华隆负责该项目的施工安全监督工作,并制定了《建设工程施工安全监督计划》,明确了对该工程安全监督工作内容及要求,以及安全监督抽查频率。2020年6月1日区安监站发出的《建设工程安全监督通知书》(监督登记号:2020058)后,按照每月至少一次的频率对该项目施工工地进行检查,现场实施安全抽查4次,对检查发现的安全隐患,均有发出隐患整改通知文书,并督促施工、监理单位及时整改安全隐患。事故发生后,区安监站立即向施工方发出了《停工通知书》,责令该项目工程立即停止施工。

  依据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第十三条有关规定,区安监站已经按照监督计划履行了监管职责。  

  (二)汝湖镇建设管理所负责对全镇的建设工程进行施工管理、质量监督和技术指导。2020年10月12日,汝湖镇建设管理所联合汝湖镇安监所等部门对和风春岸花园项目进行检查,并要求其加强施工现场安全管理,严格落实施工方主体责任,杜绝三违作业,加强用电用气管理,确保安全。

  四、事故原因

  (一)直接原因

  张业未遵守劳动纪律,违章作业,安全意识不足,未对工作中的存在风险充分认识,在未佩戴安全防护用品的情况下,擅自进入危险区域,导致其从7栋22层坠落至6层外用电梯附着装置(连墙件)上,造成其当场死亡,是事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1.聚铭富公司未严格落实企业安全生产主体责任,安全生产责任制未层层落实;未对派遣人员开展安全生产“三级”教育培训、安全技术交底;现场安全防护措施不足,设立的密目式安全立网未全封闭,事故隐患排查治理工作不到位。

  2.聚铭富公司和风春岸花园项目主要负责人方信,未严格履行安全生产工作职责,没有全面落实安全生产责任制,对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患。

  3.中交一公局项目负责人李想对项目安全施工管理不到位,未全面落实安全生产责任制度,组织开展事故隐患排查治理工作不深入、不彻底。

  4.建控监理公司总监理工程师、安全监理员,履行监理职责不到位,对施工单位落实安全生产责任制、隐患排查治理和施工现场安全管理工作监理不到位。

  五、事故性质认定

  经事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

  六、对事故有关责任单位、责任人员的处理建议

  (一)事故中死亡免于追究责任人员

   张业未遵守劳动纪律,违章作业,安全意识不足,未对工作中的存在风险充分认识,在未佩戴安全防护的情况下,擅自进入危险区域,导致其从高处坠落当场死亡,是事故发生的直接原因。对事故发生负有主要责任。鉴于张业已在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)建议给予行政处罚的责任单位

  聚铭富公司未依法落实企业安全生产主体责任,对事故发生负有责任,建议由惠城区应急管理局依法对该公司给予行政处罚。

  (三)建议给予行政处罚的责任人员

  方信,男,聚铭富公司和风春岸花园项目主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有领导责任,建议由惠城区应急管理局依法对其给予行政处罚。

  (四)建议给予其他人员的处理

  1.李想,男,中交一公局项目经理,履行安全生产管理职责不到位,建议由区住建局按照有关规定对其作出动态记分行政处理,同时由中交一公局按照公司有关规定对其作出处理。

  2.建控监理公司总监理工程师、安全监理员,履行监理职责不到位,建议由建控监理公司按照公司有关规定对总监理工程师、安全监理员作出处理。

  七、事故的主要教训

  这起事故反映了建筑施工企业未严格落实安全生产主体责任,项目主要负责人未依法履行安全生产管理职责,对临边防护落实不到位,施工现场事故隐患未及时被发现和消除。对作业人员的安全教育和培训不到位,未针对一线作业人员基本素质较低、流动性大的实际状况,采取有效的形式开展安全教育和培训,保证其具备必要的操作技能,掌握岗位安全操作规程,安全管理存在漏洞,事故教训极其深刻。

  八、事故防范措施建议

  (一)建筑施工总承包单位要监督项目负责人落实职责。保证项目负责人对工程项目全面负责,严格遵守国家和地方政府的政策法规,执行公司的规章制度,认真履行对有关技术、安全、工程进度、现场管理、质量检验等方面工作。同时,要加强对劳务分包单位安全生产条件的审核把关,强化对安全生产工作的统一协调管理。要坚持开展“奋战一百天,全年保平安”安全生产攻坚行动,提高工人安全意识,坚决防范安全事故的发生。

  (二)建筑施工分包单位要严格落实企业安全生产主体责任。分包单位必须建立健全安全生产责任制,把安全生产责任制落实到每一个岗位,建立考核机制;要对派遣人员单独开展安全生产“三级”教育培训、安全技术交底,落实安全生产管理;要认真组织开展施工现场安全检查巡查,及时发现和制止工人违规违章作业行为;要加强安全教育培训,把日常安全教育和专项安全教育相结合;要深入开展事故隐患排查治理工作,加大对临边防护、高处作业、特种设备以及安全防范措施落实情况的检查力度,认真总结分析,采取切实有效的措施,及时消除安全隐患,保障施工安全。

  (三)工程监理单位要认真履行监理职责。监理单位要认真实施监理规划和专项安全监理规划,督促施工单位落实安全生产主体责任,监督检查施工单位安全生产主体责任建立和落实运行情况,加强施工现场和专项施工作业的安全监理,针对发现的问题,要及时提出有效的安全整改意见,并督促施工单位及时整改,对整改情况要认真进行审核复查,确保安全隐患及时消除,保障施工安全。

  (四)深入开展建筑施工行业安全专项整治。各部门要运用好安全生产“一线三排”工作机制,把“一线三排”作为考核巡查、事故调查的重点,把行业主管部门和各企业主体开展“一线三排”的情况纳入安全生产监督检查和执法检查的内容,严格防范和减少高处坠落事故的发生,精准防控风险,按照安全生产“一线三排”工作要求,实施高处作业“五个必须”规定,要强化员工培训和现场安全管理,从源头上治理违章作业、冒险作业,认真落实安全生产专项整治三年行动和安全生产领域八大专项整治方案工作部署,全面开展非法违法建筑专项整治,要加大对建筑施工行业安全的监管力度,有效降低事故发生的几率。

  (五)坚决贯彻落实属地监管职责。各镇(街)要强化辖区内企业安全生产责任落实,督促企业加大安全投入,落实好各项安全技术措施,尤其是“三宝四口五临边”落实情况,加强对建筑施工特种作业人员持证情况的检查,深入、细致地检查核实,针对近年来建筑施工行业领域发生多起高处坠落事故,加大对施工现场工地的安全监管和执法力度,严防高处作业的安全隐患,有效遏制安全事故的发生,保持建筑施工领域安全生产形势平稳。

  


                                                惠城区汝湖镇“10·24”高处坠亡    

                                                        事故调查组            

                                                    2020年12月22日


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来源:本网 时间: 2021-02-02
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